Homme de 58 ans connu cirrhose NASH, child B, avec des varices œsophagiennes. Bonne santé sinon… il est suivi aux 3 mois par son gastro-entérologue. Patient se présente à l’urgence pour des douleurs abdominales « crampiformes », avec nausée, perte d’appétit, depuis 10 jours. C’est sa troisième visite à l’urgence. Une échographie abdominale a été faite lors de la première visite et n’a rien révélé, sauf une légère quantité d’ascite. Le médecin sur place demande donc un scan abdo-pelvien, qui revient aussi sans grande particularité. Pas d’évidence d’urolithiase, le foie est comparable, les voies bilaires aussi, pas d’évidence radiologique de pancréatite ou d’occlusion. Les bilans sanguins sont comparables… et pourtant, le patient a vraiment une nouvelle douleur abdominale, qu’on soulage facilement avec des opiacés, mais qui revient à la charge quelques heures plus tard. Une consultation en médecine interne est faite, à la recherche d’une péritonite bactérienne spontanée, malgré la faible quantité d’ascite. La ponction est normale, le diagnostic est exclu. Le patient repart avec quelques comprimés de Gravol et de Dilaudid, avec de bons conseils de départ. Il revient une dernière fois trois semaines après la présentation initiale, avec une douleur plus importante – un scan urgent C+ révèle enfin le diagnostic : une ischémie mésentérique! Le patient est amené en urgence au bloc opératoire pour une résection urgente du grêle… il passe plusieurs jours intubé. Comment cette ischémie mésentérique nous a-t-elle glissé entre les doigts ?
La vaste majorité des médecins d’urgence sont bien au fait que le patient qui présente avec une douleur abdominale sévère et un examen clinique peu parlant, ie une douleur disproportionnée par rapport à l’examen physique, se mérite une investigation immédiate par angioscan abdominal à la recherche d’ischémie mésentérique. La mortalité, de 50 % à un mois, en fait une « vraie » urgence à reconnaître. Bref, je pense qu’on est bien au courant comme clinicien du tableau classique de l’ischémie mésentérique aigue, la plupart du temps causée par une embolie artérielle ou un thrombus. Ce que les médecins en général connaissent un peu moins, c’est la présentation plus indolente de l’ischémie mésentérique causée par une thrombose veineuse. La thrombose veineuse est une cause plus rare d’ischémie mésentérique, responsable de 5-15 % seulement des cas. Bref, une cause rare d’une maladie déjà peu fréquente. Les facteurs de risque pour la thrombose veineuse mésentérique sont les états pro-coagulants usuels, les néo et l’hypertension portable.
Facteurs de risque de thrombose veineuse mésentérique :
- Tous les états pro-coagulants dont les déficiences en protéines C, S et anti-thrombine III, la polycythémie vraie, les néoplasies actives
- L’hypertension portale
- Une chirurgie abdominale récente
- Sepsis / infection intra-abdo
Toutefois, 37 % des thromboses veineuses mésentériques sont idiopathiques. Le problème avec la thrombose veineuse mésentérique comme cause d’ischémie intestinale, c’est qu’elle est plus indolente, elle présente au départ avec des douleurs abdominales vagues, parfois épigastriques ou HCD, avec anorexie, nausée, distension, parfois des diarrhées. La douleur se détériore lentement ad la nécrose intestinale, le sepsis et le choc. Dans les cas subaigus de thrombose, la douleur peut être présente depuis plus d’un mois. Vous conviendrez avec moi que cette présentation « typique » est tout à fait « non-spécifique », ce qui explique le défi diagnostic, et le besoin d’avoir cette présentation en tête. L’examen de choix est un scan abdominal avec contraste IV en phase veineuse, pour augmenter la sensibilité ; en cas de doute, un scan triple phase peut être fait, mais cet examen comporte évidemment plus de radiation. Malheureusement, malgré une sensibilité élevée de 94 % et une spécificité de 95 %, le TACO n’est pas parfait, ce qui explique en partie le fait que le premier scan du patient n’ait pas révélé le diagnostic.
Quelles sont les perles à retenir de ce cas :
- Les visites répétées d’un patient à l’urgence sont une deuxième, voire une troisième chance, de poser le bon Un patient qui reconsulte pour la même condition est en soi un drapeau rouge. J’en ai déjà parlé dans le texte aux résidents-finissants publié dans la section « enseignement » début juillet 2017.
- La sensibilité du scan abdo-pelvien n’est pas parfaite… comme tous les examens d’ailleurs. Certaines pathologies demandent des protocoles particuliers, et les thromboses veineuses en font partie.
- La douleur n’est pas un symptôme classique d’une gastro-entérite ou d’une entérite. Il faut se rappeler de la présentation indolente et non-spécifique de la thrombose mésentérique veineuse. Si le patient a des ACTD de thrombose veineuse, un état pro-coagulant ou une hypertension portable, je pense qu’il est d’autant plus important de considérer le diagnostic de thrombose veineuse avec possible début d’ischémie mésentérique. Il faut alors préciser au radiologiste notre suspicion clinique pour adapter le protocole.
Je pense que l’ischémie mésentérique liée à une thrombose veineuse et sa présentation subaiguë, avec perte d’appétit, douleur abdo vague, diarrhées mérite qu’on écrive sur elle. Qu’on en parle entre nous. L’ischémie mésentérique est une vraie urgence avec une mortalité très élevée… saurez-vous la reconnaître, en particulier celle causée par une thrombose veineuse ?
En espérant que ce cas puisse vous servir à « repérer plus vite » votre prochain cas…
Frédéric Picotte, MD
Urgence de Shawinigan
Références :
Cudnik MT, The diagnosis of acute mesenteric ischemia: A systemiatic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2013 Nov;20(11):1087-100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24238311
Cori E. Russell, Rishi K. Wadhera, Gregory Piazza. Mesenteric Venous Thrombosis. Circulation. 2015;131:1599-1603. http://circ.ahajournals.org/content/131/18/1599
https://emergencymedicinecases.com/episode-42-mesenteric-ischemia-pancreatitis-3/
https://radiopaedia.org/articles/acute-superior-mesenteric-vein-thrombosis
